老健の退所支援、行き先と場面で見るものが変わります

老健の退所支援まわりの加算は、ひとつの名前の下に6つの区分がぶら下がっています。 名前だけ見ても、自分のケースがどれに当たるのか分かりにくい作りです。

整理のコツは、加算の名前から入らないことだと思っています。 「その人がどこへ行くのか」「いつの場面か」から入ると、見るものが決まります。

行き先と場面で分かれます

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退所より前にやっておくこと

入所予定日前30日以内、または入所後30日以内に、退所後に利用を希望する居宅介護支援事業者と連携し、 本人の同意を得て退所後の利用方針を定めておく。これが前半にあたります。

後半は、退所に先立って居宅介護支援事業者へ診療状況を示す文書を添えて情報を提供し、 退所後のサービス利用の調整を行うことです。 前半と後半の両方を満たすかどうかで、見る区分が変わります。

退所するとき、行き先で分かれる

• 居宅へ帰る：本人の同意を得て、退所後の主治医に診療状況・心身の状況・生活歴等を提供して紹介します。 居宅ではなく他の社会福祉施設等へ入所する場合も、同意を得て同じように情報を提供すれば扱いは同じです
• 医療機関へ入院する：その医療機関へ心身の状況・生活歴等を提供して紹介します。居宅へ帰る場合とは別の区分です
• まず試しに帰ってみる：退所が見込まれる入所期間1月超の方を居宅で試行的に退所させ、本人と家族に退所後の療養上の指導を行います。 最初に試行的な退所を行った月から3か月の間が対象です

そして退所時に、医師が診療にもとづいて訪問看護等が必要と認め、本人の同意を得て指示書等を交付した場合は、 これも別に見ることになります。

入口の加算と、対になっています

老健の在宅復帰は、入所前に自宅を見に行くところから始まって、退所後の連携で終わります。 入口にあたるのが入所前後訪問指導加算で、出口にあたるのがこの加算群です。

どちらも「入所中に何をしたか」ではなく、「入所の前後で外とどうつないだか」を見ています。 そう捉えると、記録に何を残すかも見えてくるはずです。

6つの区分それぞれの単位数と要件、根拠になる告示へのリンクは退所時等支援等加算のページにまとめています。

おわりに

退所支援は、退所が決まってから動き出すと間に合わないことが多い場面です。 入退所前連携が入所後30日以内から始まっているのも、そういう作りだからだと思います。

入所したその月に、退所先の見込みを一度置いてみる。 そこから逆算すると、どの区分を見ることになるかが早い段階で決まるはずです。